發(fā)布時(shí)間： 2016年07月11日
生活在南非索韋托的20歲女青年Lesego Kgaladi出生時(shí)感染了艾滋病病毒。她在學(xué)校面臨困境以及對于艾滋病的誤解。 圖片來源：James Oatway
今年4月里的一天，600名艾滋病病毒感染者排著長隊(duì)，蜿蜒地穿過南非約翰內(nèi)斯堡海倫約瑟夫醫(yī)院滕巴萊修診所的走廊。在該國大多數(shù)地方，類似的診所都在超負(fù)荷運(yùn)行，隊(duì)伍里的人可能需要10小時(shí)才能拿到藥。
但是這里有所不同。計(jì)算機(jī)顯示器前的員工迅速對來人進(jìn)行登記與分類，如果感染者患有肺結(jié)核就會被分到一個(gè)特定區(qū)域，那些僅需要抗逆轉(zhuǎn)錄病毒（ARV）藥物的感染者可以直接走到藥劑師那里。藥劑師在對每位患者的電子醫(yī)學(xué)檔案進(jìn)行檢索后，利用一個(gè)自動化系統(tǒng)將藥從架子上取下來按順序放置好?；颊咂骄却?0分鐘到兩小時(shí)就能看完病，而拿藥時(shí)間僅等待15分鐘左右。一種ATM模型有望通過直接配發(fā)ARV藥片進(jìn)一步提高發(fā)藥速度，其目標(biāo)是某一天商場里的藥物配發(fā)機(jī)器可以讓感染者不必再去診所。
“這是個(gè)效率非常高的地方?！狈钦M織保健權(quán)領(lǐng)導(dǎo)人Ian Sanne說。南非曾承諾加大力度結(jié)束其大規(guī)模艾滋病疫情。作為全世界最大的艾滋病感染國，滕巴萊修診所被認(rèn)為是對人數(shù)眾多的艾滋病病毒感染者提供高效治療的一個(gè)典范。
今年9月，南非將給每位艾滋病病毒感染者提供ARVs，該藥物可預(yù)防疾病及降低感染。其最終目標(biāo)是到2020年實(shí)現(xiàn)三個(gè)“90”：讓90%的感染者了解到他們的感染狀況；讓90%已知陽性感染者開始服用ARVs；讓90%感染人群血液中的艾滋病病毒降低到難以察覺的水平。其背后的理論是隨著病毒水平下降，傳播風(fēng)險(xiǎn)也會降低，從而讓艾滋病疫情呈螺旋式下降。
三個(gè)“90”的目標(biāo)是一項(xiàng)規(guī)模宏大的運(yùn)動，與聯(lián)合國艾滋病聯(lián)合規(guī)劃署（UNAIDS）到2030年結(jié)束艾滋病“對全球公共健康威脅”的目標(biāo)有關(guān)，該目標(biāo)受到了全世界領(lǐng)導(dǎo)人的擁護(hù)。然而，在很多專家看來，這個(gè)至少有著660萬艾滋病病毒感染者的國家（占全球感染者人口的18%），到2020年實(shí)現(xiàn)三個(gè)“90”的目標(biāo)似乎有些過于樂觀。
三個(gè)“90”存在挑戰(zhàn)
南非在抵抗艾滋病疫情方面已經(jīng)取得了巨大進(jìn)步。2000年，該國僅有最富裕的人才能獲得ARVs，這種藥物每人每年花費(fèi)約為5000美元。但是到2015年年底，該藥物價(jià)格降低至100美元，340萬南非艾滋病病毒感染者在使用該藥物，使其接受藥物治療的感染者比任何其他國家都多。因此，從2005年ARVs開始普遍使用到2014年的9年間，感染者壽命增加了9年。
然而截至今天，該國依然有近一半的感染者尚未得到治療。一些人的免疫力破壞程度尚未達(dá)到當(dāng)局規(guī)定服用ARVs的水平；一些感染者不知道他們感染了這種病毒或者從不去選擇治療；還有一些人盡管一開始接受治療，但卻沒能連續(xù)多年服藥。
除此之外，南非艾滋病疫情面臨的更大挑戰(zhàn)是每年有大量的新感染者。政府報(bào)告稱，艾滋病病毒在成人中間的感染已經(jīng)從2005年的1.67%降到2015年的1.22%，但是這仍意味著每年有33萬新增感染病例。這一比例在25歲以下的女性中尤其高，特別是在經(jīng)濟(jì)條件最艱難的夸祖魯-納塔爾省，當(dāng)?shù)匾恍┥鐓^(qū)的新增感染病例高達(dá)6%。
盡管如此，南非衛(wèi)生部長Aaron Motsoaledi仍對該國實(shí)現(xiàn)三個(gè)“90”的意志力和資金支持非常有信心。南非每年已在艾滋病病毒方面投入12億美元，且收到另外3億美元的國外援助，該國政府將從2019年開始每年在該領(lǐng)域另外投入6500萬美元。
但一份新報(bào)告稱，若要實(shí)現(xiàn)UNAIDS的目標(biāo)，未來5年要投入另外80億美元?！癠NAIDS對南非衛(wèi)生部的要求非常嚴(yán)苛，該機(jī)構(gòu)也不希望再次陷于尷尬局面，希望實(shí)現(xiàn)三個(gè)‘90’的目標(biāo)?！必?fù)責(zé)運(yùn)行開普敦德斯蒙德·圖圖艾滋病基金會（DTHF）的Linda-Gail Bekker說，她也是該報(bào)告共同作者之一。然而，她表示，藥物成本僅是這個(gè)等式的一方面，實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)還需要大量的艾滋病病毒檢測以及價(jià)格高昂的ARVs交付系統(tǒng)，同時(shí)監(jiān)督感染者用藥并幫助他們抑制這種病毒。“我對這一過程要耗費(fèi)的資源感到非常擔(dān)心?！?/span>
人類行為非常重要
在夸祖魯-納塔爾省一個(gè)名叫Mfekayi的鄉(xiāng)村，20多人坐在一個(gè)膠合板木屋遮陰的門廊下等著看病。這個(gè)木屋是Egedeni診所所在地，這些等待的人是一項(xiàng)2.8萬人參與的多位點(diǎn)臨床試驗(yàn)的參試者，該試驗(yàn)旨在評估一個(gè)社區(qū)艾滋病病毒抑制水平的提高與感染風(fēng)險(xiǎn)之間的精確關(guān)系。在Egedeni診所和該省其他10個(gè)診所進(jìn)行的TasP研究會向所有參試者提供ARVs。另外11個(gè)TasP診所遵照政府規(guī)定提供治療意味著人們只能在其免疫系統(tǒng)出現(xiàn)損傷之后才開始服用ARVs。
參試者一個(gè)接一個(gè)將其1個(gè)月前拿到的瓶子遞給醫(yī)療顧問，后者會計(jì)算瓶中留下的藥片。這是監(jiān)督是否遵醫(yī)囑服藥的一種原始方式，這種方式存在明顯的限制：即便ARVs能讓患者的傳染性降低，TasP也要依賴人們每天遵醫(yī)囑服藥的易變性。
TasP由姆圖巴圖巴附近的非洲人口健康中心運(yùn)行，是沿著撒哈拉以南非洲4個(gè)類似的大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)行的最大程度的試驗(yàn)，這些試驗(yàn)是在監(jiān)測治療的連續(xù)性以及“普遍治療”在現(xiàn)實(shí)世界中的結(jié)果。早先的TasP分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低于40%的感染者在檢測結(jié)果呈陽性之后會在3個(gè)月之內(nèi)按照建議接受治療。邁出第一步成為實(shí)現(xiàn)三個(gè)“90”道路上的一個(gè)主要路障。
在今年7月即將召開的國際艾滋病會議上，研究人員計(jì)劃了解他們的干預(yù)是否降低了艾滋病影響率?！斑@將是評估生物學(xué)原理是否在實(shí)踐中起作用的第一個(gè)機(jī)遇?！狈侵拗行呢?fù)責(zé)人、臨床病毒學(xué)家Deenan Pillay說。但Pillay表示，這項(xiàng)研究已經(jīng)表明結(jié)束艾滋病并不是簡單的“讓我們治療每個(gè)感染者，所有事情就會好轉(zhuǎn)?！彼硎荆谧罱K的分析中，TasP的力量對人類行為的依賴與對生物學(xué)的依賴一樣重要。
預(yù)防措施不能忽略
19歲的飯店員工Jacqualine Ncube在高中時(shí)首次進(jìn)行艾滋病病毒檢測?？吹綑z測結(jié)果后，她大吃一驚?！拔耶?dāng)時(shí)高興地大喊大叫?！彼f。她的檢測結(jié)果呈陰性。
Ncube反復(fù)檢測之后都是陰性。2015年4月，她加入了青少年中心的Pillsplus研究，該研究在150名青少年中進(jìn)行艾滋病暴露前用藥（或稱PrEP）試驗(yàn)。在該試驗(yàn)中，未感染者每天需要服用ARVs預(yù)防感染，盡管PrEP是一項(xiàng)已被證實(shí)的策略，但南非規(guī)定讓性工作者服用該藥物，Ncube是全球服用ARVs進(jìn)行預(yù)防的首批異性戀青少年之一。她和男友依然會使用避孕套，但她表示希望嘗試PrEP，因?yàn)椤皼]有哪種保護(hù)措施是100%安全的”。
德班南非艾滋病研究項(xiàng)目（CAPRISA）負(fù)責(zé)人、流行病學(xué)家Salim Abdool Karim表示，在年輕女性中使用PrEP對于抵抗艾滋病非常關(guān)鍵。大約30%的南非新感染者屬于年齡在15歲到24歲的女性。而該年齡段男性的新感染率是女性的1/4。在夸祖魯—納塔爾省的一些地區(qū)，一名女性到34歲時(shí)感染艾滋病得幾率達(dá)到60%以上。
Karim表示，即將到來的新生物醫(yī)學(xué)干預(yù)也會促進(jìn)艾滋病預(yù)防工作。他的團(tuán)隊(duì)計(jì)劃在德班會議上作一項(xiàng)報(bào)告，該團(tuán)隊(duì)已經(jīng)在夸祖魯-納塔爾省女性體內(nèi)鑒別出一種罕見的陰道炎微生物，對該病毒的治療或可將其感染艾滋病病毒的風(fēng)險(xiǎn)降低。
即便PrEP和其他新策略最終會成為需要，但現(xiàn)在來看，三個(gè)“90”依然是南非殲滅艾滋病的最強(qiáng)大工具?！拔艺J(rèn)為我們應(yīng)該為此制定計(jì)劃，如果我們不能在2020年實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，那么應(yīng)該到2022年實(shí)現(xiàn)它?！盇bdullah預(yù)言說，“我們現(xiàn)在最為迫切的是將新感染者的比例降到最低。”
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